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Grande Lupo
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 Leggete il risultato fatto da me e dei miei colleghi in un congresso ed un team di gruppo a Torino.
[quote]I RISCHI PER I NATI DA TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA)
Quanto previsto dalla legge 40/2004 e cioè che “il ricorso alla PMA è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione” (art.4 comma 1) – è ampiamente motivato non solo dal fatto che le procedure di PMA comportano un alto impegno psicologico e fisico (soprattutto per la donna) e costi elevati, ma anche e soprattutto dai rischi per la salute del nascituro, in parte accertati ed in parte intravisti ma non per questo irrilevanti.
Prima di vedere quali siano questi rischi ricordiamo che le tecniche di PMA sono: 1. l’inseminazione intrauterina (IUI); 2. il trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT); 3. il trasferimento intratubarico dello zigote ottenuto in vitro (ZIFT); 4. la fecondazione in vitro (FIV) con trasferimento in utero degli embrioni (ET); 4 bis. la stessa ottenuta tramite l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI). Le indicazioni all’uso dell’una o dell’altra tecnica sono differenti, ma negli ultimi anni si è assistito ad un allargamento dell’impiego delle tecniche più complesse, FIV-ER e ICSI, dalle indicazioni di partenza – rispettivamente, la sterilità tubarica e la grave subfertilità maschile– a situazioni di semplice subfertilità più o meno spiegata. Tutte le tecniche si avvalgono in genere di una stimolazione farmacologica delle ovaie: tale stimolazione è (o dovrebbe essere) assai più contenuta nella IUI, mentre è stata in genere applicata in modo massimale, con ottenimento di numerosi oociti, nelle tecniche più complesse.
1.1. Rischi che accomunano tutte le tecniche di PMA
I rischi che accomunano tutte le tecniche di PMA, dalle più semplici (IUI in ciclo stimolato) alle più complesse (FIV, con o senza ICSI), derivano dalla stimolazione delle ovaie volta ad ottenere la maturazione di più oociti (superovulazione). Questi sono il ben noto rischio di iperstimolazione ovarica ed ancor più il rischio di gemellarità o multigemellarità. Quest’ultimo è più elevato nelle procedure più semplici, che possono portare alla fecondazione “in vivo” di più oociti, ed anche in caso di fecondazione in vitro quando la paziente sia giovane. Come ben noto la gemellarità e la multigemellarità comportano maggiori rischi di aborto, di malformazioni, di inadeguato sviluppo e di parto pretermine (con le conseguenze di maggior mortalità e morbilità che questo comporta).
Queste e altre eventuali conseguenze della superovulazione (si veda oltre) potranno essere ridimensionate (a parte il rischio di gemellarità nelle donne più giovani, che potrà essere contenuto ottenendo non più di due embrioni) dalla norma che impone non vengano ottenuti più di tre embrioni (art. 14 comma 2). Si dovrà puntare infatti su stimolazioni più blande volte ad ottenere solo 3-4 oociti di buona qualità. Questo comporterà anche altri vantaggi di ordine biologico e clinico. Infatti una stimolazione ovarica massimale comporta una serie di problemi: alterata recettività endometriale per livelli estrogenici soprafisiologici (Simon et al, 1995), elevata percentuale di oociti in grado di dare embrioni con anomalie cromosomiche (Reis Soares et al, 2003), più elevato rischio di aborto (Wang et al, 2004). Nell’insieme, questi dati danno plausibilità al rilievo che una procedura FIV volta ad ottenere non più di tre embrioni presenta un tasso di successo simile (nel ciclo di trattamento) a quello ottenibile con inseminazione di un numero maggiore di oociti (Gruppo PMA della SIdR, 2004). [si veda anche: B. Non più di tre embrioni nelle procedure di fecondazione in vitro (FIV): quali conseguenze?]
2. Rischi evidenziati con le procedure di FIV
2.1. Problemi perinatali
Le prime segnalazioni di una maggior frequenza di problemi perinatali, per iposviluppo fetale e parto pretermine, risalgono a 10-15 anni fa (Saunders et al, 1994; Tan et al, 1992; Wang et al, 1994; Tanbo et al, 1995; Gissler, 1995). Sono state poi confermate, in modo coerente, da numerosi altri studi. Tra questi il più importante è quello pubblicato da Schieve et al (2002), che, rifacendosi a 42.463 bambini concepiti tramite procedure complesse di PMA (FIV-ET, ma anche ZIFT e GIFT di tipo omologo o eterologo), ha evidenziato, anche per gravidanze non gemellari conclusesi a termine, un rischio più che raddoppiato di basso peso. Una recente meta-analisi (Jackson et al. 2004), ha rielaborato i dati derivanti da altri quindici studi (considerati, tra i molti, i più validi) relativi a 12.283 gravidanze non gemellari, tutte con concepimento ottenuto tramite FIV (ICSI compresa). Ne è emerso, anche quando le gravidanze non siano gemellari, un maggior rischio: a. che il feto sia piccolo per l’età gestazionale (rischio aumentato del 60%); b. che il parto sia fortemente pre-termine, a meno di 33 settimane (rischio triplicato), o pre-termine (rischio raddoppiato); c. che il bambino abbia alla nascita un peso molto basso, meno di 1,5 kg (rischio quasi triplicato), o basso, meno di 2,5 kg (rischio quasi raddoppiato); d. di mortalità perinatale (rischio raddoppiato) (Jackson et al, 2004). Dati sostanzialmente sovrapponibili sono emersi da un’altra recente revisione di 25 studi (Helmerhost et al, 2004). Anche gli studi più recenti confermano, per le gravidanze singole, una precisa tendenza alla prematuranza e al basso peso (Katalinic et al, 2004; Mc Govern et al, 2004; Schieve et al, 2004a), anche se in uno di questi è stata osservata una riduzione del rischio di basso peso a termine di gravidanza nei bambini concepiti nel 2000 (rischio aumentato del 39%) (Schieve, 2004a) rispetto ai bambini concepiti nel 1996-1997 (rischio raddoppiato) (Schieve 2002). Infine, due studi hanno evidenziato un maggior rischio di seri danni neurologici, quali la paresi spastica (rischio, nell’insieme, pressochè raddoppiato) (Strömberg et al, 2002; Lidegaard et al, 2005), non rilevato da altri (Bonduelle et al, 2005).
E’ probabile che per una parte, difficilmente definibile (Buck Louis et al. 2004) ma comunque abbastanza rilevante, l’aumento dei rischi su ricordati sia attribuibile all’uno o all’altro tra i numerosi fattori che possono essere alla base delle situazioni di sterilità o subfertilità (Lambert, 2003; Kovalevsky et al, 2003; Schieve, 2004b). Infatti un più basso peso alla nascita , una maggiore tendenza al parto pre-termine ed un aumento della mortalità perinatale è stata evidenziata in coppie subfertili in cui la gravidanza si sia verificata spontaneamente o con trattamenti che prescindevano da procedure complesse di PMA (Williams et al, 1991; Mc Elrath e Whise, 1997; Draper et al, 1999; Basso e Baird, 2003; Gleicher, 2003).
E’ anche probabile tuttavia che, per un'altra parte, siano in causa fattori legati alla superovulazione e/o alla procedura di FIV. Infatti il rischio di basso peso a termine di gravidanza è risultato aumentato anche quando i bambini erano stati concepiti con gameti di “donatori” fertili, o (se pur in modo non significativo) quando erano stati “portati” nell’utero di donne sane (Schieve et al, 2002). E’ ipotizzabile che alla base di un inadeguato sviluppo fetale vi sia una disfunzione placentare in qualche modo derivante dalle procedure complesse di PMA, forse come conseguenza di alterazioni su base epigenetica (Cetin et al, 2003;Lucifero et al, 2004).
2.2. Malformazioni
Una maggior frequenza di malformazioni nei bimbi nati da procedure complesse di PMA è stata rilevata da alcuni studi già agli inizi degli anni ’90 (Rizk et al, 1991; Licata et al, 1993), ma non da altri (Van Steirteghem, 1998). Queste discrepanze sono attribuibili alla limitatezza delle casistiche e a problemi di ordine metodologico. Lo studio meglio impostato, pur su di una casistica relativamente limitata (837 bambini concepiti con IVF e 301 con ICSI), ha evidenziato un raddoppio del rischio di malformazioni di rilievo (“maggiori”) anche nelle gravidanze singole con parto a termine (Hansen et al, 2002). Una recente meta-analisi, che ha rielaborato i dati di questo e di altri diciotto studi (arrivando a valutare 28.524 bambini concepiti con FIV e 7.234 con ICSI), ha evidenziato un aumento del 30% (Rimm et al, 2004). Anche secondo altre due recenti revisioni (effettuate dallo stesso gruppo) che hanno preso in considerazione i risultati dei 25-26 studi più rilevanti, l’incremento del rischio è palese (Kurinczuk et al, 2004) ed è di circa il 30-40% (Hansen et al, 2005). Le malformazioni di cui è stato rilevato un aumento, con differenze tra studio e studio sono: ipospadia, altri difetti genitourinari, difetti del tubo neurale, difetti gastrointestinali, difetti muscolo-scheletrici e difetti cardiovascolari (Schieve et al, 2004b). Si tratta di malformazioni in gran parte indipendenti da anomalie cromosomiche, e quindi non diagnosticabili nella fase pre-impianto.
Non è possibile definire quanto l’aumento di malformazioni sia dovuto a problemi di base collegati alla situazione di sterilità/subfertilità oppure alle procedure di PMA (Rimm et al, 2004; Schieve et al, 2004b; Hansen et al, 2005). Quando è stato pubblicato lo studio di Hansen et al (2002), biologi di chiara fama si sono chiesti se non potessero essere in causa fattori legati all’eventuale congelamento degli embrioni (crioconservazione), procedura sulla quale non esisterebbero ancora dati definitivamente rassicuranti (Winston e Hardy, 2002).
2.3. Alterazioni epigenetiche
Che le procedure di FIV possano causare alterazioni epigenetiche (disordini dell’imprinting genomico) è noto da alcuni anni (De Rycke et al, 2002). Le prime osservazioni si riferiscono a bovini ed ovini nei quali è stata identificata un’alterazione epigenetica quale causa della “large off-spring syndrome”. E’ stato ipotizzato che un analogo meccanismo possa causare anomalie dello sviluppo fetale, quali il basso peso alla nascita, nei bambini concepiti con FIV (De Rycke et al, 2002; Thompson et al, 2002; Cetin et al, 2003). Il dubbio che anche in campo umano la FIV, con o senza ICSI, possa determinare alterazioni epigenetiche si è avuta a partire dal 2003. In tale anno sono stati pubblicati tre studi, uno britannico, uno statunitense e uno francese che evidenziano una maggior frequenza di casi di sindrome di Beckwith-Wiedemann (macrosomia e malformazioni della parete addominale) dovuti ad alterazione epigenetica (rivisti da Gosden et al, 2003). Lo stesso meccanismo è stato individuato come causa di sindrome di Angelman (gravi alterazioni neurologiche) in alcuni bambini concepiti con ICSI (Gosden et al, 2003).
E’ da rilevare che alcune forme di alterazione epigenetica possono favorire la crescita dei tumori, attivando oncogeni o bloccando geni onco-soppressori (Bjornsson et al, 2004; Feinberg, 2004). Una preoccupazione d’ordine biologico sul futuro impiego terapeutico delle cellule staminali di embrioni ottenuti con FIV sta appunto nel rischio tumorigeno causato da difetti epigenetici (Allegrucci et al, 2004). Lo studio di un’ampia coorte nazionale olandese non ha evidenziato un maggior rischio tumorale in bambini concepiti con FIV tra il 1980 e il 1995 e seguiti per una media di sei anni dopo la nascita (Klip et al, 2001). Invece in bambini olandesi concepiti con FIV tra il 1995 e il 2001 è stata segnalata una maggior frequenza di retinoblastoma (Moll et al, 2003), un tumore dell’occhio che si manifesta entro i primi quattro anni di vita, generalmente dovuto ad alterazioni geniche ma che potrebbe essere causato anche da alterazioni epigenetiche (Gosden et al, 2003; Lee et al, 2004; Niemitz e Feinberg, 2004).
Le alterazioni epigenetiche che sembrerebbero associate alle tecniche di PMA sono patologie molto rare che difficilmente emergono dalle casistiche. Tuttavia, che le procedure di PMA possano causare alterazioni di questo tipo è suggerito da molti altri dati in campo animale e sperimentale (Lucifero et al, 2004; Niemitz e Feinberg, 2004; Paoloni-Giacobino e Chaillet 2004). E’ da considerare che altre alterazioni dell’imprinting genomico in grado di causare un maggior rischio di alterato sviluppo e/o di neoplasie (ad es. il cancro del colon; Feinberg, 2004), potrebbero rivelarsi in tempi più lunghi rispetto a quelle già sospettate (Lucifero et al, 2004; Devroey e Van Steirteghem, 2004; Niemitz e Feinberg, 2004), tanto che queste potrebbero considerarsi la punta di un iceberg (Maher et al, 2003). I dati sinora disponibili non permettono di escludere tale eventualità anche se, fortunatamente, i bambini seguiti per alcuni ani dopo la nascita non sembrano mostrare una maggior incidenza di tumori attribuibili ad alterazioni epigenetiche (Bradbury e Jick, 2004; Lidegaard et al, 2005).
Anche per questo tipo di alterazioni (che non sono diagnosticabili nella fase pre-impianto) è incerto quali siano i fattori in causa. E’ possibile che le coppie sterili abbiano con maggior frequenza nei loro gameti dei difetti epigenetici che vengono evidenziati dai concepimenti ottenuti con PMA (Niemitz e Feinberg, 2004; Paoloni Giacobino e Chaillet, 2004; Ludwig et al, 2005). Tuttavia, un rilievo potrebbero avere la coltura extracorporea degli embrioni e le altre manipolazioni (Lucifero et al, 2004; Devroey e Van Steirteghem, 2004; Niemitz e Feinberg, 2004; Paoloni-Giacobino e Chaillet, 2004) o, in alternativa, il prematuro recupero e/o il non fisiologico numero di oociti causato dalla superovulazione (Lucifero et al, 2004; Niemitz e Feinberg, 2004; Paoloni-Giacobino e Chaillet, 2004; Chang et al, 2005; Ludwig et al, 2005).
3. Rischi specifici della procedura ICSI.
La procedura ICSI oltre ai rischi elencati al punto 2, ed in particolare quelli di alterazioni epigenetiche che potrebbero essere facilitati dalle manipolazioni tipiche della procedura stessa (Devroey e Van Steirteghem, 2004) comporta alcuni rischi peculiari. Innanzitutto la possibilità di trasmissione al nato delle alterazioni causanti l’infertilità maschile: alterazioni cromosomiche, microdelezioni del cromosoma Y e mutazioni causanti la fibrosi cistica (Silber e Repping, 2002; Kurinczuk et al, 2003; Aittomäki et al, 2004; Devroey e Van Steirteghem, 2004; Clementini et al, 2005). Inoltre un maggior rischio di alterazioni cromosomiche “de novo” (Devroey e Van Steirteghem, 2004). A parte una maggior frequenza di ipospadia (Pinborg et al, 2004; Bonduelle et al, 2005), anch’essa probabilmente attribuibile a fattori genetici legati alla sterilità paterna, il rischio di malformazioni è non dissimile da quello della FIV senza ICSI (Hansen et al, 2005).
4. Conclusioni
Per i bambini concepiti tramite FIV, con o senza ICSI, vi sono preoccupazioni ed incertezze che è necessario considerare e di cui è doveroso informare i candidati genitori. Esse, nell’insieme, non sono forse tali da distogliere dall’applicazione di queste tecniche quando siano inevitabili per ottenere la gravidanza; sono indubbiamente tali da sconsigliarne l’impiego in casi in cui esistano ancora discrete probabilità di risoluzione spontanea o alternative di ordine medico.
B. NON PIÙ DI TRE EMBRIONI NELLE PROCEDURE DI FECONDAZIONE IN VITRO (FIV): QUALI CONSEGUENZE ?
Prima dell’introduzione della legge 40/2004 la più frequente modalità di applicazione della FIV comportava:
a) l’ottenimento, tramite una sofisticata stimolazione farmacologica delle ovaie (cui conseguiva, in circa il 2% dei casi, una “sindrome da iperstimolazione ovarica severa”, potenzialmente grave e tale da rendere necessario il ricovero ospedaliero), del maggior numero possibile di oociti (superovulazione);
b) la fecondazione in vitro degli stessi, con ottenimento degli embrioni;
c) la scelta degli embrioni (in genere 2 o 3) da trasferire nell’utero nell’ambito del ciclo stesso di trattamento (cosiddetto trasferimento di embrioni “freschi”);
d) l’eventuale congelamento (crioconservazione) degli embrioni risultati in sovrannumero (ciò si verificava in una minoranza dei cicli di trattamento e veniva effettuato da molti dei centri operanti nel settore, ma non da tutti);
e) l’utilizzo degli embrioni eventualmente crioconservati per cercare di ottenere la gravidanza nel caso non fosse stata ottenuta nel ciclo di trattamento (come si verifica in media in circa il 70% dei cicli) o per cercare di ottenere un’ulteriore gravidanza.
Il limite posto dalla legge 40/2004 di ottenere embrioni in numero non eccedente quelli trasferibili nel ciclo di trattamento, e comunque non superiore a tre, e il contestuale divieto (fatti salvi casi eccezionali) di crioconservazione degli embrioni, ha ingenerato allarme ed apprensioni. Si è sostenuto infatti che tale limitazione avrebbe fatto crollare le probabilità di successo – impedendo da un lato la scelta, tra molti, degli embrioni più appropriati da trasferire nel ciclo di trattamento e privando d’altro lato delle possibilità aggiuntive offerte dall’avere embrioni crioconservati – con conseguente necessità di procedere ad un numero maggiore di stimolazioni ovariche, con rischi ulteriori per la salute della donna.
Come vedremo, queste apprensioni sono in larga misura infondate.
Infatti da un lato la probabilità di successo (“resa” della procedura) si è rivelata, ed ancora di più lo sarà nel futuro, sostanzialmente invariata a riguardo del trasferimento di embrioni “freschi”. Dall’altro lato la perdita delle probabilità aggiuntive offerte dall’eventuale crioconservazione di embrioni, nell’insieme modeste, risulterà compensata non solo dal fatto che in alcune circostanze ci si potrebbe avvalere del congelamento degli oociti eventualmente in eccesso, ma soprattutto dal fatto che le restrizioni imposte dalla legge faciliteranno la scelta di procedure basate su di una stimolazione ovarica di minore entità, procedure che da anni sono raccomandate dai maggiori esperti a livello internazionale e che sinora sono state largamente trascurate nel nostro Paese. Ne conseguiranno minori rischi per la salute della donna (minor rischio di “sindrome da iperstimolazione ovarica”) ed anche, minori apprensioni per la salute dei nati (si veda A. “I rischi per i nati da tecniche da PMA”).
1. La “resa” delle procedure di FIV-ET
1.1. Premesse
1.1.1 Come si definisce la “resa”
Il tasso di successo della procedura FIV-ET (fecondazione in vitro con trasferimento in utero degli embrioni), con o senza ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), viene definito abitualmente come numero di gravidanze iniziate su 100 cicli di trattamento completato (con prelievo di oociti) oppure su 100 trasferimenti (transfer) di embrioni. Un altro modo, più rigoroso, si basa sul numero di gravidanze giunte a termine su 100 cicli di trattamento completati oppure su 100 trasferimenti di embrioni.
1.1.2 Differenze nella “resa”
E’ da rilevare che i risultati variano notevolmente (dal 10% al 35% per ciclo) in relazione ai diversi criteri di selezione delle coppie afferenti al trattamento, cioè alla variabile gravità della sterilità delle coppie inserite in un programma di FIV-ET, anche a parità di qualità di laboratorio e di procedimenti di stimolazione: più coppie gravemente sterili sono inserite in un programma, più bassa è la “resa” di quel programma; viceversa tanto minore è la gravità della situazione soprattutto della donna, tanto più alta è la “resa” del programma (Lalwani et al, 2004). Questa determinante, per quanto fondamentale, non è generalmente percepita né dagli utenti né dai mass-media, ma sottostà alle differenze di probabilità di gravidanza in programmi che si avvalgono di laboratori di pari competenza.
Per questo motivo è opportuno, per avere un’idea delle probabilità di gravidanza in Italia nel periodo precedente la legge, riferirsi al Registro ESHRE (ESHRE, 2005) che offre una valutazione cumulativa delle esperienze di 59 centri italiani di PMA relative all’anno 2001.
1.2. La “resa “ con embrioni ”freschi”
Nel corso del 2001 in Italia le probabilità di gravidanza, a fronte di 13745 prelievi di oociti su 15366 cicli iniziati di FIV-ET e ICSI, sono state rispettivamente del 22,7% / 24,7% per ciclo completato e del 25,9% / 27,4% per trasferimento embrionario (ESHRE, 2005).
Quanto si è modificata la “resa” a seguito delle restrizioni imposte dalla legge 40/2004?
Nella prima revisione multicentrica pubblicata nel settembre 2004 non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nella probabilità di gravidanza prima e dopo l’introduzione della legge (Gruppo PMA della S.I.d.R., 2004): rispettivamente il 27% e il 24,2% per ciclo e il 30,5% e il 27,2% per trasferimento embrionario. Lo studio è stato condotto su 961 casi del 2003 e 900 del 2004, quindi si tratta di risultati preliminari, ma in nessuno dei 7 centri coinvolti, tra i più importanti e considerati tra gli eccellenti a livello nazionale, si è verificata una diminuzione statisticamente significativa. Lo stesso gruppo ha appena pubblicato online una ulteriore analisi degli stessi dati (Ragni et al, 2005), dove si riscontra la stessa probabilità di gravidanza nel periodo prima e dopo la legge 40/2004 e anche la stessa probabilità di gravidanza gemellare, (ridimensionando le apprensioni precedenti relative a questi due aspetti; Benagiano e Gianaroli, 2004). Da rilevare che il gruppo di Milano, che contribuisce per il 26% a questa casistica, ha proceduto alla fecondazione di solo due oociti nel 32% delle pazienti più giovani. Interessante è in questo lavoro l’osservazione che una stimolazione più leggera o un’età materna più elevata o un fattore maschile non sono associati a una diminuita probabilità di gravidanza. I dati non sono sufficienti per permettere di valutare l’impatto del divieto di crioconservazione di embrioni e le possibilità offerte dalla crioconservazione di oociti (che la legge 40 permette).
Al congresso annuale dell’AOGOI Lombardia tenutosi nel novembre 2004 è stata riportata un’ulteriore esperienza, fornita dal dott. La Sala che opera nell’Ospedale di Reggio Emilia, relativa ai primi sei mesi di applicazione della legge. Rispetto ad un analogo periodo del 2003, precedente l’applicazione della legge, i risultati sono, nel loro insieme, sostanzialmente invariati (con una significativa tendenza al miglioramento nel periodo post-legge, il 17,5% per ciclo, rispetto a quello pre-legge, 13% per ciclo). Nel centro di PMA dell’Ospedale di Reggio Emilia si è anche osservata una diminuzione dell’incidenza di gemellarità e di aborto.
Nessuna penalizzazione della “resa” a seguito dell’applicazione della legge è stata rilevata presso il Centro FIV-ER dell’Ospedale Sant’Anna di Torino (dati non pubblicati); analoga osservazione è stata comunicata dalla Dott.ssa Porcu del Policlinico Sant’Orsola di Bologna.
Altri gruppi hanno segnalato una diminuzione della “resa”. Tuttavia, probabilmente, per un equivoco in cui è facile incorrere, i loro risultati sono stati pubblicizzati in modo erroneo. Abbiamo visto che i dati pubblicati dai 7 gruppi della S.I.d.R. (Gruppo PMA, 2004; Ragni et al, 2005) indicavano una (non significativa) diminuzione dal 30% al 27% per trasferimento embrionario; ciò equivale a una riduzione del 10% . Il centro di Palermo del Prof. Cittadini ha segnalato una riduzione, non molto dissimile, del 15%. A seguito di ciò la “resa” di tale centro è passata (probabilmente) dal 33% al 28% e non, come è stato pubblicizzato sugli organi di stampa, dal 33% al 18% (con una differenza, rispetto a quanto osservato dagli altri centri, che sarebbe difficilmente comprensibile).
Nella casistica pubblicata (Gruppo PMA, 2004; Ragni et al, 2005), a fronte di una significativa riduzione della dose di farmaci per l’induzione della superovulazione e del numero di oociti ricuperati, non vi è stata una riduzione nella percentuale di casi di iperstimolazione ovarica. Tuttavia è probabile che una maggiore pratica nell’impiego di una stimolazione ovarica di minore entità possa portare a un miglioramento di questo parametro di grande rilevanza clinica (Abramov et al, 1999; Forman, 1999; Mathur e Jenkins, 1999; Roest, 1999; Egbase, 2000).
E’ anche probabile che la “resa” possa nel futuro migliorare, grazie all’affinamento delle capacità di individuare tra gli oociti prelevati quelli che offrono le maggiori probabilità di esitare in embrioni dotati di vitalità (Ubaldi et al, 2004) e all’impiego di una stimolazione ovarica veramente ridotta, volta ad ottenere solo 3-4 oociti di buona qualità. Quest’ultima comporterà infatti altri vantaggi di ordine biologico e clinico, in quanto una stimolazione ovarica massimale determina una serie di problemi:
• alterata recettività endometriale per livelli di estrogeni sovrafisiologici, rilevata da molti (Pellicer et al, 1996; Simon et al, 1998; Fauser et al, 1999; Check et al, 1999; Ng et al, 2000; Check et al, 2001; Valbuena et al, 2001; Thomas et al, 2002; Horcajadas et al, 2005), anche se negata da altri (Sharara eMc Clamrock, 1999; Levi et al, 2001);
• più elevata percentuale di oociti con anomalie cromosomiche (Munné et al, 1997; Bahçe et al, 1999; Reis Soares et al, 2003);
• più elevato rischio di aborto (Wang et al, 2004).
1.3. La “resa” degli embrioni crioconservati.
Un incremento di probabilità di gravidanza con il ricorso alla crioconservazione era possibile solo nei Centri italiani che si avvalevano della metodica (nel rapporto dell’ESHRE non è pubblicato il dato relativo alla percentuale di Centri che la applicavano). Nello studio del Gruppo PMA (Gruppo PMA, 2004; Ragni et al, 2005) l’impatto del divieto di congelamento degli embrioni non è nell’insieme valutabile, in quanto non tutti i Centri procedevano al congelamento degli embrioni prima della legge né, successivamente, al congelamento degli oociti. Si può avere una stima globale della dimensione del vantaggio della crioconservazione in Italia, riportando la percentuale dei cicli di scongelamento di embrioni crioconservati rispetto al numero dei cicli di prelievo di oociti anno per anno. Dai registri ESHRE relativi al 1998, 1999, 2000 e 2001 (ESHRE, 2001, 2002, 2004, 2005) si evince che in Italia ci si è avvalsi delle possibilità offerte dalla crioconservazione degli embrioni (richiedendo di procedere all’utilizzo degli stessi previo scongelamento) in percentuale pari al 15%,16%, 18,5% e 17,5% di tutti i cicli di FIV pervenuti al prelievo degli oociti. In Italia la metodica ha quindi offerto una possibilità ulteriore ad una minoranza delle coppie, mentre per la maggior parte (almeno l’80%) l’opzione della crioconservazione non ha influenzato l’eventuale necessità di dover ripetere la stimolazione ormonale. La probabilità di gravidanza riportata nel 1998, 1999, 2000 e 2001 per ciclo di scongelamento è stata rispettivamente del 17,3%, 15,8%, 16,9% e 17% (aborti compresi).
L’incremento di probabilità di gravidanza che la crioconservazione di embrioni offre alle donne che si sottopongono al ciclo di trattamento varia dal 4% al 7% nelle varie esperienze della letteratura internazionale (Wang et al,1994; Van Voorhis et al; 1995; Kolibianakis et al, 2003; Ragni et al, 2005).[Utilizzando i dati del Registro ESHRE relativo al 2000 (anno in cui in Italia sono stati riportati più cicli di trattamento, avendo collaborato alla raccolta dei dati più Centri di PMA) (ESHRE, 2004) l’incremento reale di probabilità di gravidanza offerto dalla possibilità di crioconservazione, e considerando che non tutti i Centri la praticavano, è stato del 3,2% in Italia nel 2000, in Francia del 3,1%, in Germania del 3.3% e in Svezia del 3.6%]. E’ importante capire esattamente a cosa si riferiscono queste percentuali, in quanto le probabilità di gravidanza variano a seconda che si riferiscano: 1. a tutte le donne che hanno effettuato il ciclo di trattamento; 2. alle donne che hanno avuto a disposizione embrioni da crioconservare; 3. a quelle che si sono presentate per uno scongelamento di embrioni crioconservati oppure a quelle che hanno ottenuto un trasferimento di embrioni scongelati. E’ ovvio che queste probabilità si incrementano progressivamente, perché diminuisce il numero delle donne nei tre gruppi e il numero di gravidanze ottenute è sempre lo stesso. Non tutti i Centri riportano i dati allo stesso modo. Ad esempio, queste probabilità nello studio di Wang et al (1994) sono del 4%, del 7% e del 11% (per ciclo di scongelamento). Van Voorhis et al (1995) riportano invece una probabilità del 6,6 e del 11,4% e del 17,7%, (non per ciclo di scongelamento, ma per transfer di embrioni crioconservati). Nell’esperienza di un centro di eccellenza come quello di Bourn Hall la resa per transfer di embrioni crioconservati è migliore (26%) (Avery, 1999). Tuttavia secondo i dati ESHRE le probabilità per transfer di embrioni scongelati riportate in Italia, sono del 19,1% nel 1998, del 16,7% nel 1999, del 19,5% nel 2000 e del 20,9% nel 2001 (ESHRE, 2001, 2002, 2004, 2005). Come si può notare, c’è una sostanziale similitudine di dati nelle varie esperienze ed una stabilità nel tempo dei dati stessi. Nell’insieme, per riassumere, la crioconservazione di embrioni aggiunge il 5% di probabilità di gravidanza (Mandelbaum, 2000).
E’ noto che non tutte le coppie si avvalgono della possibilità in più offerta dai loro embrioni crioconservati. Se tutti se ne avvalessero, aumenterebbero le probabilità di gravidanza su riportate (Inge et al, 2005) ma di fatto questo non avviene in tutto il mondo, con il risultato di stoccare in criocontenitori migliaia di embrioni, che non daranno mai gravidanza e di cui nessuno sa cosa fare, con seri problemi logistici, amministrativi e etici (Avery, 1999; Inge, 2005).
Per modesto che sia il beneficio totale ottenibile con la crioconservazione degli embrioni, questo ovviamente sarebbe considerato un vantaggio dalle coppie che desiderano la gravidanza. Ma è questo un reale beneficio quando si metta sull’altro piatto della bilancia la salute delle donne che ricorrono alla FIV (e forse anche quella dei loro figli); in altre parole a quale prezzo si ottiene?
1.3.1 Conseguenze sui bambini
E’ noto che la crioconservazione riduce significativamente la capacità dell’embrione di impiantarsi (Levran et al,1990; Selick et al,1995; Edgar et al,2000; Kolibianakis et al,2003).
Per quanto riguarda la sicurezza della tecnica sulla salute dei bambini nati, non sono state descritte conseguenze negative della crioconservazione in campo umano (Wennerholm et al, 1997; Kolibianakis et al, 2003). Però il limitato valore a livello statistico e epidemiologico degli studi esistenti deve essere ben tenuto presente (Winston e Hardy, 2002), per cui sarebbero necessari registri nazionali per raggiungere conclusioni sulla sicurezza della crioconservazione (Kolibianakis et al, 2003).
1.3.2 L’iperstimolazione ovarica
Al fine di avere la disponibilità di embrioni da crioconservare la stimolazione farmacologica delle ovaie veniva effettuata in modo massimale. In Italia nel 2000 il 2% dei cicli è esitato in iperstimolazione ovarica severa con necessità di ricovero ospedaliero (ESHRE, 2004). L’iperstimolazione ovarica con ingrossamento delle ovaie si accompagna sempre alla superovulazione per FIV nella sua forma lieve o anche moderata, ma nella forma severa comporta un ricovero ospedaliero per la monitorizzazione della situazione clinica e l’avvio di una terapia, trattandosi di una condizione a rischio di coagulazione intravasale e di insufficienza renale o respiratoria, con conseguenze potenzialmente gravi ed anche (sporadicamente) letali (Fauser et al, 1999). Più è elevata la stimolazione ormonale e/o la risposta ovarica, in termini di numero di oociti reclutati e di livelli di estradiolo conseguenti, maggiore è la probabilità che si sviluppi la sindrome da iperstimolazione ovarica severa (Fauser et al, 1999; Forman, 1999; Abramov et al, 1999; Roest, 1999; Mathur e Jenkins, 1999; Egbase, 2000; Aboulghar, 2003). I costi dell’iperstimolazione (fisici, psicologici, economici) andrebbero valutati nel considerare con equità i vantaggi delle (poche) gravidanze ottenibili con il ricorso alla crioconservazione. Si deve tenere presente che la reale incidenza di fenomeni tromboembolici e di mortalità non è nota a livello nazionale né mondiale, dato che non esiste nessuna sistematica registrazione dei casi di iperstimolazione ovarica severa o delle loro complicanze (Fauser et al, 1999; Delvigne e Rozenberg, 2003)
2. Le prospettive
Tre sono le strade percorribili, in alternativa alla stimolazione ovarica massimale con eventuale crioconservazione degli embrioni in eccesso: 1. l’impiego di stimolazione ovarica più leggera, 2. la crioconservazione degli oociti, 3. la maturazione in vitro degli oociti. La prima strada è quella suggerita da quasi un decennio dai massimi esperti del campo della FIV, la più umana, la più nota nelle sue conseguenze e la meno gravata da potenziali preoccupazioni. Le altre possono ancora essere definite sperimentali, come peraltro lo sono state, e in parte lo sono ancora, tutte le tecniche di PMA.
2.1. Stimolazioni ovariche più leggere (“friendly”)
Il ricorso alla stimolazione farmacologica delle ovaie era stata all’inizio degli anni ’80 una scelta resa quasi obbligata dalla necessità di aumentare le probabilità di gravidanza, in un periodo in cui le tecniche di laboratorio non erano ancora ben affinate. Inoltre, all’epoca gli oociti venivano prelevati con un intervento chirurgico (laparoscopia): avere più oociti a disposizione da prelevare e da fecondare ha consentito di rendere il trattamento più efficiente. I miglioramenti delle tecniche di laboratorio già a metà degli anni ’80 hanno condotto alle gravidanze gemellari, per cui si è ricorsi alla crioconservazione degli embrioni, soprattutto in Inghilterra e in Australia. Nella seconda metà degli anni ‘80 si è iniziato ad effettuare il prelievo degli oociti sotto controllo ecografico e non più in laparoscopia, rendendo più semplice il tentativo FIV. Ma la possibilità di aumentare le probabilità di gravidanza introducendo più di tre embrioni in utero (incrementando così i tassi di successo pubblicati) ha di fatto determinato a livello mondiale un aumento di iperstimolazioni ovariche severe e di gravidanze plurigemellari. Anche dove veniva ridotto il numero di embrioni da introdurre in utero per non rischiare la plurigemellarità, veniva comunque mantenuta la superovulazione, avendo di scorta la possibilità della crioconservazione di embrioni. Ma già a metà degli anni ’90 i massimi esperti a livello mondiale, tra cui il Prof. Edwards (il “padre”della FIV), avevano ritenuto che i rischi di una superovulazione fossero superiori ai vantaggi e proponevano il ritorno a metodi di stimolazione più rispettosi della salute delle donne e, eventualmente, dei bambini (Edwards et al,1996, Edwards et al, 1997; Meniru e Craft, 1997; Olivennes e Frydman, 1998;). Venivano chiaramente evidenziati i rischi per le donne determinati delle iperstimolazioni ovariche severe (di cui si assisteva a una reale epidemia), e la mancanza di chiarezza sui rischi futuri, mentre si intravvedevano i vantaggi, anche in termini di “resa” della metodica, dell’avere pochi oociti di buona qualità. In effetti, come già ricordato (si veda punto 1.2.), una stimolazione ovarica massimale comporta una serie di problemi, quali l’alterata recettività endometriale per livelli di estrogeni sovrafisiologici, una elevata percentuale di oociti con anomalie cromosomiche, e un più elevato rischio di aborto. A questi si sono poi aggiunte le apprensioni e le incertezze sulla salute dei nati a seguito di superovulazione (si veda parte A. "I rischi per i nati da tecniche di PMA").
La sollecitazione al ritorno verso cicli scarsamente stimolati (resi oggigiorno più agevoli dalla disponibilità di nuovi farmaci), o, al limite, non stimolati, è stata ripetuta, da parte dei massimi esperti, più volte (Fauser et al, 1999; Pelinck et al, 2002; Collins e Crosignani, 2003; Inge et al, 2005), come una strategia che riduca il “peso” per la donna (cioè trattamenti più sostenibili sul piano fisico, psicologico e di tempo), meno rischiosi per la sua salute, e forse anche per la salute dei bambini, con un minor rischio di aborto e con costi totali più bassi (meno farmaci e ricoveri ospedalieri per donne e bambini). Importante è anche conoscere il parere delle donne al riguardo. In un’indagine svolta in Danimarca, le donne, ben informate e avendo già provato l’esperienza, hanno risposto che preferivano effettuare la FIV su ciclo assai poco stimolato (friendly IVF), anche con il rischio di doverlo ripetere, piuttosto che effettuare cicli fortemente stimolati, nonostante la maggior efficienza di questi ultimi (Højgaard et al, 2001). I disagi derivanti da un ciclo di stimolazione “pesante” sono tali che circa il 25% delle pazienti rifiuta un secondo tentativo, dopo un primo ciclo di FIV senza successo, anche quando i costi siano rimborsati dalle compagnie assicurative (Fauser et al, 1999).
Anche se le esperienze non sono univoche (Ragni et al, 2005), il gruppo di Bourn Hall (Inge et al, 2005), rivedendo a posteriori la propria esperienza, ha verificato che un elevato numero di oociti non costituisce un vantaggio per la paziente e che un ricupero di 2-5 oociti è da considerarsi ottimale, tanto che si conclude che l’avere a disposizione un minor numero di oociti potrebbe essere la miglior strategia clinica per selezionare gli oociti più competenti. Questo è confermato dal fatto che nell’esperienza inglese le pazienti con un minor ricupero di oociti hanno avuto più gravidanze gemellari.
2.2. Il congelamento degli oociti
Se nonostante la cura volta ad ottenere una stimolazione minima, la paziente rispondesse con più oociti l’alternativa è costituita dal congelamento degli oociti al posto del congelamento degli embrioni.
Più di vent’anni fa la minor efficacia in termini di gravidanza con il ricorso agli oociti crioconservati ed il timore di aneuploidie avevano scoraggiato gli embriologi, che si erano dedicati al congelamento degli embrioni. Con l’avvento dell’ICSI, che ha risolto il problema dell’ispessimento della zona pellucida ed evitato la polispermia (Porcu et al, 1997), e il riscontro che la crioconservazione di oociti non aumentava il rischio di aneuploidie (che sono presenti nella stessa percentuale in embrioni provenienti da superovulazione) (Gook,1994, Cobo et al, 2001, Mandelbaum et al, 2004), sono riprese le esperienze ed ora la crioconservazione degli oociti è una valida realtà nella pratica clinica ciò soprattutto nell’ovodonazione, dove limita il rischio di trasmissione di patologie virali, HIV compreso (Yang et al, 2002; Fosas et al, 2003). Per quanto riguarda invece l’impiego nell’ambito dei cicli di FIV per la terapia della sterilità di coppia, i risultati sono comunque migliorabili con l’affinamento dell’esperienza (Borini et al, 2004; Coticchio et al, 2004), ma secondo altri sono già paragonabili a quelli ottenibili con il congelamento degli embrioni (Yang et al, 1999; Porcu et al, 2002; Boldt et al, 2003).
Si riconfermano in effetti anche con questa tecnica i problemi della superovulazione già citati (vale a dire la grande incidenza di anomalie cromosomiche degli oociti dovute alla superovulazione), dato il riscontro che maggiore è il numero degli oociti ottenuti, significativamente minore è l’incidenza di normale fertilizzazione dopo scongelamento (Gook et al, 1994). Questo costituisce un limite al successo della tecnica, come costituisce un limite a tutte le altre condizioni in cui si applica la superovulazione (crioconservazione di embrioni, diagnostica preimpianto, donazione di oociti)
Si è comunque vicini a poter trasferire questa tecnica nella pratica clinica comune, dato i vantaggi d’ordine legale che presenta (Tucker et al, 2004): gli embrioni crioconservati appartengono a due persone che possono separarsi, cosicché vanno incontro ad un destino deciso nelle aule di giustizia. Gli oociti non condividono questi problemi e la loro crioconservazione subirà comunque un impulso, dato che offre alle donne la possibilità di mantenere nel tempo il proprio potenziale riproduttivo, anche in caso di interventi chirurgici, terapie per il cancro o altre patologie.
2.3. La maturazione in vitro degli oociti
L’ultima prospettiva, molto promettente, è quella della maturazione in vitro degli oociti. Essa ha il vantaggio di non comportare alcuna stimolazione ovarica (Yoon et al, 2001) e di essere utile soprattutto alle pazienti con un elevato rischio di iperstimolazione ovarica severa, come le donne affette da sindrome dell’ovaio micropolicistico (Chian et al, 2004a; Le Du et al, 2005).
Tuttavia ulteriori studi sono necessari per raggiungere un adeguato livello di sicurezza e di successo, dato che ben pochi centri al mondo hanno condotto ricerche in questa direzione, per quanto un’iniziale esperienza in Canada la proponga come approccio adeguato in aggiunta al ciclo naturale (Chian et al,2004b). Come il congelamento degli oociti, anche la loro maturazione in vitro richiederà studi che ne attestino la sicurezza, soprattutto per l’aspetto dei rischio legato a errori nella programmazione del genoma.
3. Conclusione
La legge 40, con la limitazione del numero di embrioni, impone un inquadramento che favorisce il convergere verso le procedure “friendly” di FIV.
La probabilità di successo (al di là del balletto di cifre comparse sui mass-media, a volte esposte in modo impreciso e fuorviante) è risultata di poco diminuita rispetto a quelle ottenute trasferendo in utero gli embrioni “freschi” nel periodo precedente la legge. Vi sono motivi di ritenere che un affinamento delle metodiche (stimolazioni ovariche meglio calibrate; scelta degli oociti) potrà portare a risultati persino migliori.
La perdita delle possibilità offerte dalla crioconservazione degli embrioni (circa 5% per ciclo), e contenibile in alcuni casi tramite l’utilizzo di oociti crioconservati (che la legge consente), è ampiamente compensata non solo dalla diminuzione dei rischi per la salute della donna e dei bambini, ma anche dal venir meno dei potenziali disagi nei confronti degli embrioni crioconservati.
Inoltre vengono ridotti i costi per la coppia e per la società, diminuendo la spesa di farmaci e di ricoveri, e viene favorita la ricerca su settori finora trascurati: cicli di trattamento caratterizzati da una stimolazione ovarica leggerissima o senza stimolazione ovarica; crioconservazione degli oociti; maturazione in vitro degli oociti).
C. GENETICA/EUGENETICA NELLA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA. LA DIAGNOSI PREIMPIANTO.
La diagnosi genetica preimpianto (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD) consiste nell’analisi delle qualità genetiche degli embrioni concepiti in vitro, prima dell’impianto nell’utero della madre; lo scopo di tale metodica è scartare gli embrioni che presentano una possibile anomalia genetica e selezionare per il trasferimento solo quelli che posseggono le caratteristiche desiderate dai genitori. E’ evidente che il diffondersi delle procedure di procreazione medicalmente assistita (PMA) tende ad incoraggiare l’uso di queste tecniche sostenendo un tipo di mentalità eugenetica che molte persone nella nostra società erano solite considerare ripugnante. Secondo la visione eugenetica gli individui sono valutati non in rapporto alla loro umanità ma per le qualità che possiedono. Assecondando questa linea di pensiero la fecondazione artificiale presto verrà usata non solo come rimedio all’infertilità, ma come mezzo per scegliere le qualità del proprio figlio. Occorre aver presente che in una tale società le persone portatrici di handicap saranno guardate come il risultato di errori della biotecnologia o della irresponsabilità dei loro genitori.
Dopo che nel 1988 fu pubblicato il primo studio preliminare che dimostrò la possibilità di rimuovere una cellula da un embrione di topo allo stadio di 8 cellule “pungendo” la zona pellucida (membrana esterna che racchiude le cellule embrionarie) 1, la PGD fu applicata alla diagnosi della fibrosi cistica e della beta-talassemia.2,3 Nel 1990 mediante tecnica di amplificazione del DNA furono determinate sequenze del cromosoma Y così da differenziare gli embrioni maschili da quelli femminili. Questa tecnica poteva così essere utilizzata in soggetti portatori di malattia X-linked (malattia determinata da geni che si trovano sul cromosoma X e che nella maggior parte dei casi si esprime nei maschi) come ad esempio la distrofia muscolare di Duchenne o l’emofilia, al fine di selezionare e trasferire in utero solo gli embrioni di sesso femminile. Nel 1992 una prestigiosa rivista medica riportò il caso della nascita della prima bambina ottenuta da fertilizzazione in vitro e trasferita nell’utero della madre dopo biopsia embrionale per l’esclusione della diagnosi di fibrosi cistica.4
Attualmente la PGD viene presa in considerazione per le seguenti motivazioni:
1) Screening di malattie genetiche in coppie a rischio di trasmettere queste malattie alla prole al fine di prevenire la nascita di bambini affetti.5
2) Screening di anomalie cromosomiche (alterazione del numero dei cromosomi) da utilizzarsi sia nelle donne con età fertile avanzata sia con la finalità di migliorare i risultati delle tecniche di fecondazione artificiale eliminando gli embrioni portatori di tali anomalie, responsabili del basso tasso di successo delle tecniche espresso come nati vivi (circa 25%).6-8
3) Tipizzazione del sistema HLA (sistema di istocompaibilità) al fine di preselezionare donatori per il trapianto di cellule staminali in fratelli/sorelle malati; le cellule staminali verranno ottenute alla nascita dal sangue residuo del cordone ombelicale. Ne sono un esempio alcune malattie ematopoietiche come la beta-talassemia e l’anemia di Fanconi.9-11
4) Selezione degli embrioni secondo il sesso per ragioni non mediche ma sociali o per bilanciamento famigliare.
Riguardo questo punto è bene qui riportare quanto scritto nelle linee guida della European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE):12
“Riguardo al problema della selezione del sesso mediante PGD per ragioni non mediche, la Task Force non è stata capace di giungere a decisioni unanimi. Due posizioni possono essere distinte: coloro che si oppongono ad ogni applicazione di selezione genetica del sesso per ragioni non mediche e coloro che le accettano per un equilibrio famigliare. Posizione 1: selezione del sesso e diritti umani. Per alcuni la selezione del sesso per ragioni non mediche è intrinsecamente una discriminazione sessuale. La selezione del sesso per ragioni sociali è vista come un problema dei diritti umani che implica una non discriminazione sulla base del sesso (così come per la religione o per il fenotipo) stabilito sia nella Dichiarazione Universale dei Diritti Umani del 1948 che dalla Convenzione Europea dei Diritti Umani del 1950. Posizione 2: selezione del sesso per l’equilibrio della famiglia. Desiderando incrementare l’autonomia pur evitando conflitti con altri principi etici si giunge alla posizione che la selezione genetica del sesso per ragioni non mediche è permessa solo per equilibrare la famiglia. Non è permessa la selezione per il primo figlio o dove c’è un numero uguale di figli di entrambi i sessi. L’applicazione della tecnologia per l’equilibrio della famiglia non è considerata così buona ma è moralmente accettabile. Conseguentemente la selezione del sesso per questa ragione dovrebbe essere permessa. La restrizione della selezione genetica del sesso ad applicazioni per bilanciare la famiglia dà ai genitori più controllo sulla composizione della famiglia e simultaneamente evita i disastri (come un asimmetrico rapporto tra i sessi nella società) causati dall’applicazione non restrittiva di questa procedura.”
1. Metodiche per la diagnosi delle malattie genetiche e cromosomiche
1- Per individuare una malattia genetica (determinata dalla mutazione di un gene o di un gruppo di geni) si ricorre alla Polimerase Chain Reaction (PCR) che permette di amplificare, oltre un milione di volte in poche ore, piccoli frammenti di DNA interessati in una data malattia, al fine di individuare cambiamenti anche in una singola base del DNA a partire da una sola cellula.13
Le principali patologie per le quali attualmente in letteratura sono riportate diagnosi eseguite mediante questa tecnica sono: a) disordini autosomico recessivi: talassemia, anemia a cellule falciformi, fibrosi cistica, fenilchetonuria b) disordini autosomico dominanti: corea di Huntington (si manifesta dopo i 40 anni o più), rene policistico dell’adulto (si manifesta in età adulta) , distrofia miotonia, c) disordini X-linked: distrofia muscolare di Duchenne, sindrome dell’X fragile, emofila di tipo A e B.
Gli errori diagnostici sono stimati intorno al 3% e dipendono soprattutto da un fenomeno che può verificarsi durante l’amplificazione del DNA e che consiste nella mancata amplificazione di alleli (allele dropout-perdita di alleli; dagli alleli dipende l’espressione di un determinato carattere) coinvolti in una specifica patologia.8,14 Altre fonti di errore derivano da alterazioni inerenti la denaturazione del DNA ed l’amplificazione di DNA contaminato.
2- Per individuare una anomalia dei cromosomi (trisomie, traslocazioni sbilanciate, delezioni) si ricorre alla Fluorescence In Situ Hybridisation (FISH) che consente di definire le anomalie numeriche e strutturali dei singoli cromosomi in una cellula.
Le patologie diagnosticabili mediante tale metodica sono: a) aneuploidie (numero anormale di cromosomi) la cui frequenza aumenta con l’aumentare dell’età materna e, secondo studi recenti, negli embrioni concepiti in vitro, in particolare con la tecnica ICSI (Intra-Cytoplasmatic Sperm Injection),15,16 b) traslocazioni cromosomiche che possono generarsi da individui fenotipicamente normali ma portatori di una traslocazione cromosomica “bilanciata” (segmenti di cromosomi scambiati tra loro o disposti in modo anomalo tuttavia senza alterazione del numero dei geni coinvolti e pertanto dell’informazione genetica) che può dar origine a gameti (oociti o spermatozoi) geneticamente “sbilanciati” (segmenti di cromosomi scambiati tra loro o disposti in modo anomalo con perdita o addizione di geni) con conseguente discendenza anormale.
Gli errori diagnostici sono da considerarsi intorno al 10% sia in termini di falsi positivi che di falsi negativi.8,17-20 Tali errori sono riconducibili al fatto che esiste la possibilità che cellule provenienti dallo stesso embrione possano avere un differente numero di cromosomi, così che la cellula sottoposta a PGD risulta normale mentre altre cellule nello stesso embrione presentano alterazioni cromosomiche o viceversa. Occorre tenere presente che con questa tecnica si analizza una o due cellule in una fase dove le modificazioni embrionali sono moltissime. Questo comporta ad esempio che cellule con alterazioni cromosomiche siano maggiormente eliminate e sostituite da cellule con un corretto corredo cromosomico. In questo caso un embrione con diagnosi di anomalia cromosomica potrebbe risultare un falso positivo ed essere eliminato inutilmente. Viceversa una analisi regolare potrebbe essere falsamente negativa a causa della presenza di mosaicismo embrionale (vale a dire un embrione dotato di cellule con cromosomi normali a fianco di altre anomalie).
A causa delle diverse possibilità di errore delle metodologie correntemente in uso, viene raccomandato il ricorso alle tecniche convenzionali di diagnosi prenatale (prelievo dei villi coriali o amniocentesi) per confermare l’accuratezza diagnostica della diagnosi genetica reimpianto ed individuare il caso definito in precedenza falsamente normale. Allo stesso modo una quota di embrioni falsamente giudicati affetti da una patologia dalle metodiche di PGD saranno ingiustamente selezionati. Ecco quanto riportato dalla stessa ESHRE:12
“…comunque i metodi correnti sono tecnicamente impegnativi e soggetti a numerosi errori potenziali. Conseguentemente la diagnosi prenatale convenzionale è raccomandata per confermare l’accuratezza del PGD...”
“…oltre a ciò la limitazione nel predire lo sviluppo della malattia ci costringe ad accettare che un numero di embrioni che non svilupperà la malattia sarà scartato. Questo accade anche in riferimento alla selezione di embrioni sulla base del sesso in caso di malattie sex-linked…”
2. Metodiche per il recupero del materiale da studiare
In primo luogo occorre considerare che per l’applicazione della PGD è necessario effettuare l’ipestimolazione ovarica e la fecondazione artificiale al fine di produrre in vitro un numero significativo di embrioni (circa 10) tra i quali selezionare i non affetti da trasferire nell’utero della madre. Connessi alla stimolazione ovarica massimale esistono una serie di problemi tra cui il fatto che gli oociti ottenuti dopo stimolazione danno origine ad un maggior numero di embrioni con anomalie cromosomiche che incidono pesantemente sul successo del procedimento.21
Le tecniche di prelievo per praticare la diagnosi genetica preimpianto sono le seguenti:
Biopsia del primo e del secondo globulo polare.
Il globulo polare è una struttura dell’oocita (si potrebbe descrivere come piccola cellula accessoria) contenente 23 cromosomi identici a quelli dello stesso oocita. Il primo globulo polare si forma a 36-42 ore dalla stimolazione dell’ovulazione. Il secondo globulo polare si forma dopo la fecondazione. Il primo ed il secondo globulo polare possono essere rimossi simultaneamente oppure in modo sequenziale, attraverso un prelievo al giorno “0”, prima della fecondazione in vitro (primo globulo polare) ed uno al giorno “1”, dopo la fecondazione (secondo globulo polare).
Il prelievo avviene mediante l’aspirazione dei globuli polari con una micropipetta attraverso un foro praticato nella zona pellucida che circonda l’oocita o l’embrione fino allo stadio di blastocisti . Il prelievo di questo materiale extra-oocitario permette di individuare malattie genetiche determinate dai cromosomi materni ed è giustificato dal fatto che l’80 % delle aneuploidie origina nella prima meiosi materna quindi quando l’oocita non è stato ancora fecondato. Tuttavia lo studio del primo globulo polare presenta il limite di raccogliere informazioni solo sul genoma della madre e non sullo stato genetico definitivo dell’embrione. Inoltre per la diagnosi di malattie geniche, essendo la tecnica applicata ad una singola cellula, esistono i limiti, già citati, dipendenti dall’amplificazione del DNA (allele dropout, contaminazione) che possono condurre a errori di diagnosi. L’accuratezza diagnostica aumenta con l’analisi di entrambi i globuli polari la quale raddoppia il numero delle manipolazioni.22 La tecnica trova applicazione nelle donne a rischio di alterazioni cromosomiche legate all’età (trisomie dei cromosomi 14, 18 e 21) o nelle donne portatrici di una traslocazione bilanciata, oppure nei difetti monogenici (fibrosi cistica) o nelle malattie X-linked (già discusso in precedenza).23
Biopsia dell’embrione nella fase di segmentazione.
E’ la tecnica maggiormente usata.24 Gli embrioni, prodotti con fecondazione artificiale e posti in mezzo di coltura, vengono sottoposti a biopsia a circa 62-64 ore dall’inseminazione quando il loro patrimonio cellulare (blastomeri) è costituito da 8 cellule. Dalla biopsia sono dapprima esclusi gli embrioni definiti di bassa qualità biologica, vale a dire quelli che alla valutazione osservazionale in microscopia ottica, presentano alterazioni dei blastomeri, come ad esempio la presenza di più nuclei, e considerati quindi incapaci di evolvere ed annidarsi.8 La tecnica bioetica consiste nel praticare una lesione nella zona pellucida e aspirare due blastomeri con una micropipetta applicando una pressione negativa. La rimozione di 2 cellule riduce significativamente il patrimonio cellulare dell’embrione influenzandone in modo negativo le capacità di successivo sviluppo.25 Tuttavia l’aspirazione di una sola cellula rende la diagnosi meno accurata aumentando la possibilità di errore diagnostico. Nelle fasi successive dello sviluppo il prelievo diventerebbe laborioso a causa del processo di compattazione e di formazione delle tight junctions (tipo di giunzione tra le cellule) che rende difficile la separazione individuale delle cellule.26 La biopsia allo stadio di 4 cellule riporta una così significativa riduzione della massa embrionaria da comprometterne lo sviluppo. Lo stadio ad 8 cellule rappresenta, sotto il profilo biologico, quello migliore.
Biopsia dell’embrione allo stadio di blastocisti.
La blastocisti rappresenta l’embrione 5 giorni dopo la fecondazione. Nell’embrione si distinguono diversi tipi cellulari, istologicamente differenti e con destini diversi. In particolare si riconosce uno strato più periferico, derivante dalla differenziazione della linea cellulare trofoblastica (formerà placenta e membrane amnio-coriali), ed uno strato più profondo, derivante dalla differenziazione della linea cellulare interna detto ectoderma ed endoderma. A questo stadio di sviluppo l’embrione possiede più di 200 cellule ed è possibile prelevare un maggior numero di cellule senza arrecare danno all’embrione. Inoltre con questo tipo di tecnica si rimuovono le cellule dello strato più esterno senza interessare la massa cellulare interna.27 Anche se sono state riportate nascite dopo biopsia allo stadio di blastocisti,28vi sono limiti rappresentati innanzitutto dalla mancanza di dati che raffrontino se l’analisi genetica effettuata sulle cellule trofoectodermiche sia corrispondente a quelle della massa interna, inoltre dalla difficoltà di coltivare embrioni fino alla fase di blastocisti e da ultimo dal fatto che la procedure è ancora in fase sperimentale.
3. Rischi della diagnosi genetica preimpianto
La PGD non può considerarsi esente da rischi anche per gli embrioni che giudicati geneticamente sani vengono trasferiti nell’utero materno. Come tutti i nati da tecniche di fecondazione extracorporea, anche per questi bambini va tenuto presente della possibilità di aumentato rischio per quanto riguarda parto pretermine, basso peso alla nascita, mortalità e morbosità perinatale, incidenza di anomalie congenite (vedi capitolo sui Rischi dei nati da tecniche di PMA). Inoltre non vi sono dati di follow up a lungo termine che attestino il normale sviluppo dell’individuo.
3.1. Danneggiamento dell’embrione.
Il primo rischio connesso alla PGD è quello di apportare un danno all’embrione nel corso delle procedure di biopsia. Si ritiene che l’effetto di danneggiamento dell’embrione sia quello definito come “tutto o nulla”, vale a dire che se l’embrione risulta danneggiato in modo irreparabile non prosegue il suo sviluppo, viceversa lo continua senza che ne conseguano evidenti alterazioni. Se da una parte si ritiene che la rimozione delle cellule non ne comprometta la disposizione nella massa cellulare interna,29 dall’altra alcuni ricercatori ritengono necessari ulteriori studi per meglio definire l’esito di embrioni a cui sono stati rimossi 2 blastomeri.30 Il rischio di arrecare danno all’embrione è stimato dell’1% o più e comunque l’incidenza dipende dalla competenza di chi pratica la biopsia.31 Sulla base dei dati pubblicati solo 1/4 degli embrioni biopsiati risulta idoneo al trasferimento in utero.32
3.2. Perdita di embrioni.
Dati completi sulla diagnosi genetica reimpianto e sull’esito delle gravidanze sono fornito dalla ESHRE che raccoglie i risultati dei centri che praticano la PGD e partecipano al consorzio europeo: di tutti i cicli trattati in coppie i cui embrioni sono stati testati per PGD, si è ottenuto il 17% di gravidanze cliniche dopo ricerca di anomalie cromosomiche strutturali, comprese le traslocazioni; il 16% dopo la determinazione del sesso ed il 21% per le malattie geniche. I risultati in termini di gravidanze sono inferiori rispetto a quanto atteso per la fecondazione artificiale senza PGD. Per quanto riguarda l’applicazione della PGD per lo studio delle anomalie cromosomiche si ritiene che la bassa incidenza di gravidanze sia ascrivibile al ridotto numero di embrioni ritenuti idonei per il trasferimento. Analizzando i dati che si riferiscono agli embrioni troviamo nel report: da 26.712 fecondazioni si sono ottenuti 19.034 embrioni, di cui 15.039 sono stati sottoposti a biopsia. 5030 embrioni sono risultati idonei per il trasferimento, 3892 embrioni sono stati trasferiti e 907 crioconservati. Si evidenzia, inoltre, che la percentuale dei nati vivi sul totale degli embrioni trasferiti – nonostante la selezione genetica ottenuta – è pari al 10,5%, inferiore rispetto a quella ottenuta in genere nei processi di FIV-ET e di ICSI.33 Sembra quindi, che gli embrioni già selezionati come migliori dal punto di vista genetico, in realtà si trovino in una situazione di precarietà maggiore: le cause possono essere molteplici e, tra queste, non si può escludere un danno indotto dalle stesse procedure di biopsia. A questi dati di significativa e progressiva perdita di embrioni, vanno aggiunte le perdite legate alla mancata sopravvivenza in seguito al procedimento di congelamento-scongelamento. In un recente studio si è dimostrato che solo il 72% di embrioni biopsiati sono risultati vivi dopo lo scongelamento: da 50 embrioni congelati, 36 sono stati trovati vivi e trasferiti in utero e solo 6 (12%) hanno dato esito a nati vivi.34 L’International Working Group on Preimplantation Genetics riporta una incidenza del 24% di gravidanze cliniche dopo PGD, con il 4,7% di bambini nati affetti da anomalie.35
4. Considerazioni conclusive
La possibilità di eseguire una diagnosi genetica su embrioni umani concepiti in vitro non esclude l’assenza di rischi per le coppie, eventualmente portatrici di anomalie genetiche, che vi si sottopongono. I dati scientifici fin qui conosciuti ci dimostrano che: a) il successo in termini di nati vivi è relativamente basso e comunque minore del tasso di bambini nati da tecniche di fecondazione extracorporea senza l’utilizzo della biopsia embrionale; b) possibili errori diagnostici impongono la verifica, mediante diagnosi prenatale, della assenza della anomalia genetica ricercata e la possibilità che alcuni embrioni scartati, perché giudicati affetti, possano essere normali; c) esistono effetti avversi sulla prole correlati alla tecnica di diagnosi preimpianto, con possibilità di un aumentato rischio di gemellarità, di parto prematuro, di basso peso alla nascita, di mortalità e morbosità perinatale e di anomalie congenite diverse da quelle ricercate.
Relativamente a queste problematiche la ESHRE ha redatto delle linee guida per il counselling ai pazienti che si sottopongono a questo trattamento in cui devono essere esplicitati: i rischi connessi alle complicazioni mediche della stimolazione ovarica ed al prelievo ovocitario; la possibilità che tutti gli embrioni prodotti siano affetti o che non siano idonei alla biopsia embrionale; la possibilità che non vi siano embrioni sopravvissuti alla biopsia embrionaria; la possibilità di gravidanze plurigemellari.
Per quanto riguarda lo screening delle anomalie cromosomiche è sorprendente osservare che, malgrado vengano trasferiti in utero solo embr
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il NOSTRO capitano ADRIANO LOMBARDI ha dichiarato che voterà...e voterà 4volte si!!! 